<p>তারিখ: $date<br />
এডমিশন আইডি: $admissionId<br />
রোগীর নাম: $patientName বয়স: $patientAge লিঙ্গ: $patientGender ঠিকানা: $patientAddress<br />
রোগের নাম: $diseaseName<br />
অস্ত্রোপচারের ধরন: $otName অস্ত্রোপচার সম্পর্কিত চিকিৎসকের নাম: $doctorName<br />
প্রিয় রোগী,<br />
আমরা আপনাকে জানাতে চাই যে, আপনাকে একটি নির্ধারিত অস্ত্রোপচারের প্রয়োজন হয়েছে, এবং এটি সম্পন্ন করার আগে আপনার লিখিত সম্মতি প্রয়োজন।<br />
অস্ত্রোপচারের বিবরণ:<br />
অস্ত্রোপচারের সময়, ঝুঁকি এবং সম্ভাব্য জটিলতা সম্পর্কে আপনাকে জানানো হয়েছে। এই অস্ত্রোপচারের মাধ্যমে আপনি কী ধরনের সুবিধা বা ফলাফল পেতে পারেন, তা বিশদে ব্যাখ্যা করা হয়েছে।<br />
ঝুঁকি এবং জটিলতা:<br />
প্রতিটি অস্ত্রোপচার নির্দিষ্ট ঝুঁকি নিয়ে আসে। যেমন:</p>

<ul>
	<li>সংক্রমণ</li>
	<li>রক্তক্ষরণ</li>
	<li>অ্যানেস্থেশিয়া-সম্পর্কিত সমস্যা</li>
	<li>অস্ত্রোপচারের স্থানীয় বা সার্বিক জটিলতা</li>
</ul>

<p>এই ঝুঁকিগুলি সম্পর্কে আপনার কোনো প্রশ্ন থাকলে তা চিকিৎসকের সাথে আলোচনা করুন।<br />
আপনার অধিকার:<br />
আপনি আপনার চিকিৎসা সম্পর্কে যেকোনো প্রশ্ন জিজ্ঞাসা করতে এবং সিদ্ধান্ত নেওয়ার পূর্বে সব ধরনের তথ্য পেতে পারেন। আপনি যদি কোনো প্রশ্নের উত্তর না পান, তবে তা পরিষ্কার করার জন্য চিকিৎসকের সাথে আলোচনা করুন।<br />
আমি ঘোষণা করছি যে:</p>

<ol>
	<li>আমাকে অস্ত্রোপচারের প্রয়োজন, প্রক্রিয়া, এবং ঝুঁকি সম্পর্কে পরিষ্কারভাবে জানানো হয়েছে।</li>
	<li>আমার সব প্রশ্নের যথাযথ উত্তর পেয়েছি।</li>
	<li>আমি স্বেচ্ছায় এই অস্ত্রোপচারে সম্মতি দিচ্ছি।</li>
</ol>

<p>&nbsp;</p>

<p>&nbsp;</p>

<table style=" width:100%; border-collapse: collapse; border: none;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="white-space: pre;">স্বাক্ষীর স্বাক্ষর</td>
			<td style="width:50%;border-bottom:dotted">:</td>
			<td style="white-space: pre;">রোগী/অভিভাবকের স্বাক্ষর</td>
			<td style="width:50%;border-bottom:dotted">:</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="white-space: pre;">স্বাক্ষীর নাম</td>
			<td style="width:50%;border-bottom:dotted">:</td>
			<td style="white-space: pre;">রোগী/অভিভাবকের নাম</td>
			<td style="width:50%;border-bottom:dotted">: $consentSignBy</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="white-space: pre;">ঠিকানা</td>
			<td style="width:50%;border-bottom:dotted">:</td>
			<td style="white-space: pre;">ঠিকানা</td>
			<td style="width:50%;border-bottom:dotted">:</td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="white-space: pre;">তারিখ</td>
			<td style="width:50%;border-bottom:dotted">:</td>
			<td style="white-space: pre;">তারিখ</td>
			<td style="width:50%;border-bottom:dotted">:</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p>&nbsp;</p>

